關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知

2019-06-24 11:32:57 來源:國家醫保局

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關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知

醫保辦發 [2019] 17號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局:

為創新監管方式,提升監管效能,加快建設基金監管長效機制,按照《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)要求,經各省(區、市)醫保部門推薦并經國家醫保局組織遴選,現將國家醫保局基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點(以下簡稱“兩試點一示范”)名單和工作方案印發給你們。各地醫保部門要切實加強組織領導,結合實際,按照工作方案開展有關工作,積極推動形成可推廣、可復制的醫保基金監管先進經驗。國家醫保局將采取多種形式加強督促指導,總結交流經驗做法并適時推廣。

附件1:國家醫療保障局基金監管“兩試點一示范”地區名單

附件2:醫療保障基金監管“兩試點一示范”工作方案

 

國家醫療保障局辦公室

2019年5月21日

附件1:

附件2:

醫保基金監管“兩試點一示范”工作方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署,以及《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)要求,扎實推進基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點建設(以下簡稱“兩試點一示范”)工作,制定本方案。

一、總體要求

(一)目標任務

利用2年時間,試點(示范點)地區監管方式創新、信用體系建設、智能監控工作取得顯著進展,形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準,推動醫療保障基金監管工作取得新突破。

(二)基本原則

一是上下聯動。建立“兩試點一示范”工作協調機制,明確國家、試點(示范點)省份和試點(示范點)地區職責,統籌抓好落實。

二是多方參與。加強與相關部門的協同配合,多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點(示范點)工作。

三是加強考核。建立健全試點(示范點)地區績效考核評價指標體系,結合基金監管實際績效科學開展考核評價。

二、工作內容

(一)基金監管方式創新試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是引入社會力量參與監管。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量,充分發揮專業技術支持作用,建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制,實現基金監管關口前移、高效、精準。

二是構建部門聯動監管機制。加強與衛生健康、公安、市場監管、藥監等部門協作,進一步健全統一部署、聯合檢查、案件通報、案件移交、聯合懲戒等工作機制;建立健全聯合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制,規范工作流程;統籌推進基金監管重大行動開展、重大案件查處等工作,實現基金監管全鏈條無縫銜接。

三是其他創新監管方式。由各試點地區結合實際自行探索。

(二)基金監管信用體系建設試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是建立基金監管信用評價指標體系。探索基金監管信用體系建設路徑,重點探索基金監管信用體系建設相關標準、規范和指標體系,相關信息采集、評價和結果應用等內容。

二是建立定點醫藥機構動態管理機制。建立健全定點醫藥機構分級管理制度和醫保醫師、醫保藥師積分管理制度等,探索建立定點醫藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制,把建立健全管理制度和機制、履行服務協議、規范合理使用醫保基金、績效考核等情況,作為對定點醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師考核評價的重要依據,將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協議管理等工作相關聯。

三是推進行業自律。鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設,制定并落實自律公約,促進行業規范和自我約束。

四是推進聯合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系,建立失信懲戒制度,發揮聯合懲戒威懾力。

(三)醫保智能監控示范點

示范點地區可側重以下一個或幾個方面推進工作。

一是提升智能監控功能。針對欺詐騙保行為新特點,完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫,進一步完善不同規則庫,比如診療規范類、醫保政策類、就診真實性類等,提高智能監控的覆蓋面和精準度。

二是豐富智能監測維度。在開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點的地區和開展基于大數據的病種分值付費的地區,運用智能監控系統,加強對臨床行為的過程監控,豐富大數據分析比較維度,提升監控效果;推廣視頻監控、人臉識別等新技術應用,開展藥品進銷存適時管理,完善醫保基金風控體系。

三是建立省級集中監控系統。基于全國醫療保障信息系統建設試點工作,探索在省級集中模式下統一開展智能監控工作,不斷提升監控效能。

三、責任分工

(一)國家醫療保障局。確定試點(示范點)地區,統籌協調相關資源,組織成立技術指導專家組,加強技術指導和資金支持。協調管理試點(示范點)工作中的重大事宜,組織試點(示范點)地區交流學習,總體把握試點(示范點)工作進度,定期檢視評價試點(示范點)進展,總結試點(示范點)經驗及成效。

(二)試點示范點省份。組織本省(區、市)試點(示范點)工作的實施,按季度向國家醫保局匯報工作進展,協調解決試點(示范點)地區工作推進中的問題和困難,做好交流宣傳工作等。

(三)試點示范點地區。在當地黨委或政府領導下,成立多部門參與的試點(示范點)工作領導小組,結合本地區實際情況,制訂試點(示范點)工作實施方案,定期報告工作進展和成效,及時研究解決試點(示范點)中的問題和困難,扎實推進試點(示范點)工作。

(四)技術指導專家組。根據國家醫保局統一要求,開展對試點(示范點)地區工作的跟蹤指導、技術支持和考核評估。

四、總體進度安排

工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段。

(一)試點啟動(2019年5月—6月)

國家醫保局確定“兩試點一示范”地區名單,印發工作通知,制定工作方案。試點(示范點)地區在省級醫保局指導下,結合本地實際制訂具體實施方案,并于6月14日前報國家醫保局備案。

(二)試點實施(2019年6月—2021年5月)

試點(示范點)地區按實施方案,開展試點(示范點)工作,及時報告工作進展、成效和問題。

(三)中期評估(2020年5月—6月)

國家醫保局組織開展對試點(示范點)地區工作的督導調研、經驗交流、參觀考察,促進試點(示范點)地區互學互助,引導先進,督促落后,視情況組織擴大試點(示范點)建設工作。

(四)總結評估(2021年5月—6月)

國家醫保局組織開展對試點(示范點)工作情況的總體評估,總結提煉先進做法和成熟經驗,并加以推廣運用。

五、保障措施

(一)加強能力建設。各級醫保部門要高度重視,明確目標任務,建立完善工作機制,爭取各方支持,保障工作深入持續開展。

(二)加強督導調度。試點(示范點)地區醫療保障部門要嚴格按照實施方案推動工作落實。省級醫療保障部門要加強對試點(示范點)工作的調度和評估,及時發現問題并協調解決。國家醫保局將適時組織開展集中調研,定期通報交流試點(示范點)工作進展情況。

(三)加強考核評價。國家醫保局以建立健全試點(示范點)組織領導機制合跨部門、跨行業、跨機構協同工作機制、監管體系完善程度、線索查辦效率、定點醫藥機構查處情況等為重點,定期開展考核評價,推動試點(示范點)工作出實招、見實效。

【編輯】依孜
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